市醫(yī)療保障局
“三個結合”強化數據賦能 提升整治成效
“三個結合”強化數據賦能 提升整治成效
更新時間：2024/7/10 9:05:07 來源：焦作日報
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醫(yī)�；鹗侨嗣袢罕姷目床″X、救命錢。如何加強醫(yī)�；鸨O(jiān)管？在集中整治群眾身邊不正之風和腐敗問題之中，市醫(yī)保局聚焦問題線索挖掘、存量問題整改、找準切口破題等重點環(huán)節(jié)，緊盯醫(yī)�；鸢踩�，強化數據賦能，充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)管前置監(jiān)督“哨站”作用，以“三個結合”為抓手，持續(xù)織密醫(yī)�；鸨O(jiān)控“網眼”，扎實推動我市醫(yī)保領域集中整治工作走深走實。
全面覆蓋與重點監(jiān)管相結合。近年來，該局強化數字賦能，充分利用大數據、信息化、人工智能等新技術手段，統籌推進智能審核、智能場景監(jiān)控相結合的智能監(jiān)控系統建設，構建了“遠程監(jiān)控智能化、監(jiān)測維度多樣化、線上線下一體化”醫(yī)保大數據監(jiān)管模式，實現智能審核全覆蓋、重點領域全監(jiān)控。按照“兩級集中、統一管理”的原則，該局規(guī)范經辦業(yè)務流程和工作重點，明確審核權限，推動醫(yī)保費用審核由人工抽查審核向全面智能審核轉變，實現了統籌區(qū)、險種和醫(yī)療類別的三個“全覆蓋”，有效提升了智能審核規(guī)范化水平和監(jiān)管效能。在實現全量醫(yī)保數據智能審核的同時，該局聚焦血液透析、康復理療等重點領域，在全省率先利用智能場景監(jiān)控系統開展實時監(jiān)控和運行分析，有效發(fā)現和防范血液透析頻次異常、康復理療虛計次數等違規(guī)行為。目前，全市28家開展血液透析診療服務的定點醫(yī)療機構和38家開展康復理療診療服務的定點醫(yī)療機構建設完成智能場景監(jiān)控系統，實現重點場景全監(jiān)控。
明確規(guī)則與申訴研判相結合。醫(yī)保智能審核是依托全省統一的醫(yī)療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況，并根據監(jiān)控結果進行協議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。該局嚴格落實全省統一的智能監(jiān)控規(guī)則，并實行動態(tài)調整。針對可疑行為數據，經過人工審核后，及時反饋定點醫(yī)療機構，給予提交電子病歷、檢查資料等佐證材料進行申訴的機會，建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，充分尊重臨床治療的多樣性和特異性實際，保障定點醫(yī)療機構合法申訴權，實現線索發(fā)現、調查取證、違規(guī)處理、結果應用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。
協議處理與幫助提醒相結合。對智能審核系統發(fā)現的6類違規(guī)問題和申訴確認的可疑行為，醫(yī)保部門對涉及的醫(yī)�；穑凑諈f議管理采取直接扣款或不予支付。建立智能審核監(jiān)控的目的不單純是追回或不予支付違規(guī)基金，智能審核監(jiān)控是監(jiān)督檢查的手段，也是醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構普及違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨榈闹匾脚_。醫(yī)療機構可以通過規(guī)范實用、公開透明的智能審核和監(jiān)控體系及標準，明確劃出監(jiān)管紅線，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒，及時發(fā)現在內控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的深層次問題，進一步完善內部管理制度，營造風清氣正的行業(yè)環(huán)境。該局將智能審核和監(jiān)控系統作為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)�；鸬摹暗谝坏婪谰�”，通過智能審核和監(jiān)控系統的應用，將基金監(jiān)管關口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機構強化自我管理、激發(fā)內生動力、增強行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，真正實現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務。
（記者李新和）
總值班：申金星 |
統 籌：曾琳琳 |
責 編：劉 佳 |
審 核：趙玉玲 |
編 輯：李潤生 |
校 對：謝欣汝 |
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焦作網免責聲明： | |||||||
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全面覆蓋與重點監(jiān)管相結合。近年來，該局強化數字賦能，充分利用大數據、信息化、人工智能等新技術手段，統籌推進智能審核、智能場景監(jiān)控相結合的智能監(jiān)控系統建設，構建了“遠程監(jiān)控智能化、監(jiān)測維度多樣化、線上線下一體化”醫(yī)保大數據監(jiān)管模式，實現智能審核全覆蓋、重點領域全監(jiān)控。按照“兩級集中、統一管理”的原則，該局規(guī)范經辦業(yè)務流程和工作重點，明確審核權限，推動醫(yī)保費用審核由人工抽查審核向全面智能審核轉變，實現了統籌區(qū)、險種和醫(yī)療類別的三個“全覆蓋”，有效提升了智能審核規(guī)范化水平和監(jiān)管效能。在實現全量醫(yī)保數據智能審核的同時，該局聚焦血液透析、康復理療等重點領域，在全省率先利用智能場景監(jiān)控系統開展實時監(jiān)控和運行分析，有效發(fā)現和防范血液透析頻次異常、康復理療虛計次數等違規(guī)行為。目前，全市28家開展血液透析診療服務的定點醫(yī)療機構和38家開展康復理療診療服務的定點醫(yī)療機構建設完成智能場景監(jiān)控系統，實現重點場景全監(jiān)控。
明確規(guī)則與申訴研判相結合。醫(yī)保智能審核是依托全省統一的醫(yī)療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況，并根據監(jiān)控結果進行協議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。該局嚴格落實全省統一的智能監(jiān)控規(guī)則，并實行動態(tài)調整。針對可疑行為數據，經過人工審核后，及時反饋定點醫(yī)療機構，給予提交電子病歷、檢查資料等佐證材料進行申訴的機會，建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，充分尊重臨床治療的多樣性和特異性實際，保障定點醫(yī)療機構合法申訴權，實現線索發(fā)現、調查取證、違規(guī)處理、結果應用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。
協議處理與幫助提醒相結合。對智能審核系統發(fā)現的6類違規(guī)問題和申訴確認的可疑行為，醫(yī)保部門對涉及的醫(yī)�；穑凑諈f議管理采取直接扣款或不予支付。建立智能審核監(jiān)控的目的不單純是追回或不予支付違規(guī)基金，智能審核監(jiān)控是監(jiān)督檢查的手段，也是醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構普及違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨榈闹匾脚_。醫(yī)療機構可以通過規(guī)范實用、公開透明的智能審核和監(jiān)控體系及標準，明確劃出監(jiān)管紅線，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒，及時發(fā)現在內控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的深層次問題，進一步完善內部管理制度，營造風清氣正的行業(yè)環(huán)境。該局將智能審核和監(jiān)控系統作為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)�；鸬摹暗谝坏婪谰�”，通過智能審核和監(jiān)控系統的應用，將基金監(jiān)管關口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機構強化自我管理、激發(fā)內生動力、增強行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，真正實現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務。
（記者李新和）
總值班：申金星 |
統 籌：曾琳琳 |
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